“骑车慢点啊，注意安全！”这句话是浙江省杭州市余杭区的王女士时常对骑摩托车外出的丈夫刘先生的嘱咐。“知道了，我会的！”这句习以为常的回应，却在2017年5月中旬的一个下午没能实现。 

    报案 

    已届不惑之年的刘先生拥有一个令人羡慕的家庭：父母身体健康、妻子美丽贤惠、儿子聪明好学、自己工作稳定。然而世事难料，一场突来的横祸让这一切蒙上了阴影。2017年5月18日，刘先生驾驶摩托车经过一个路口时不慎被他人驾驶的机动车撞倒，损伤了胸椎，导致下半身无知觉。医院诊断高位截瘫可能性非常大。 

    遭遇飞来横祸，刘先生和家人痛心不已。面对高额的医疗费，想到今后的生活和工作，刘先生更是经常暗自垂泪。前来看望的同事提醒他，单位曾在中邮保险浙江分公司为其投保了团体意外伤害保险，也许能获得意外伤害赔偿。2017年5月31日，刘先生的妻子抱着试试看的心态拨通了中邮保险报案电话。 

    回访 

    中邮保险浙江分公司理赔人员在接到报案后，第一时间查看了报案信息及保单保险责任，并及时和报案人王女士取得了联系，详细了解出险经过，得知刘先生被撞后，胸椎骨折及全身多处外伤，经医院手术治疗后，目前下半身仍无知觉。交通事故责任认定书已经出来，对方负事故全部责任，刘先生的康复治疗还在进行中。 

    在了解基本情况后，理赔人员告知王女士：被保险人本次出险可能涉及意外伤害和医疗费用两项理赔。根据被保险人目前受伤情况，可能涉及伤残，需要其在合适时机做伤残鉴定。医疗费用方面，根据理赔补偿性原则，已通过第三方报销的部分不再报销。 

    异议 

    高额的医疗费用，使得此时每一分钱对刘先生及其家人都那么重要。面对理赔人员对医疗费用理赔情况的说明，王女士急了：“交通事故赔偿和你们公司意外理赔是两码事，怎么就不赔了？单位给员工买了意外险，现在出事了，你们不应该承担责任吗？我们要求医疗费全部理赔！”一时间，气氛突然紧张了起来。 

    由于刘先生的交通事故涉及第三方赔偿、医疗费补偿性原则、伤残评定标准不同等特殊问题，理赔人员对王女士再次进行了解释。关于医疗费用理赔在保险条款中约定的内容，在王女士无法接受的情况下，理赔人员选择了暂时搁置该问题。同时，考虑到刘先生受伤后治疗恢复时间漫长，王女士非常焦虑，理赔人员每月定期进行回访，询问了解刘先生身体恢复情况，告知进行伤残鉴定的时机。交流中，理赔人员根据个人以往在处理交通事故中人员伤亡赔偿工作的经验，积极解答王女士提出的交通事故赔偿方面的疑问，提出合理建议，并提供了被保险人居住地附近伤残鉴定机构名单，用尽心尽责的真诚服务，拉近了彼此的距离。 

    2018年3月9日，刘先生前期治疗结束，伤情基本稳定。理赔人员主动提出陪同其前往居住地附近的伤残鉴定机构进行鉴定。因前期已与多方沟通且病历材料准备齐全，当天鉴定过程顺利。2018年4月2日，鉴定机构出具鉴定报告，刘先生符合人身保险伤残评定标准之二级伤残。2018年4月6日，中邮保险浙江分公司正式受理该理赔案件，并顺利结案，理赔人员第一时间将结果通知到了刘先生及其家属。因交流充分，解释到位，刘先生已向事故中对方车辆所在的保险公司要求理赔医疗费用，王女士对理赔结果感到满意和认同。 

    反思 

    此类交通事故出险案件一般涉及医疗费用、住院津贴及意外伤害理赔，其中，客户最容易提出异议的是医疗费用理赔。根据保险合同协议约定，医疗费用按照补偿性原则处理，即被保险人已从第三方获得赔付的部分不再理赔，客户对此不理解，常常会认为保险公司一方未尽说明义务。意外伤害理赔虽然不存在该问题，但交通事故的残疾评定是按照《道路交通事故伤残鉴定标准》，而非《人身险伤残评定标准》，标准不一样，结果也不一致。同时，鉴定费、伤残等级对应的理赔金也是矛盾高发点。这些纠纷问题，将大大延长案件处理时间，直接影响客户体验。 

    如何在理赔中尽量避免和解决客户纠纷呢？中邮保险浙江分公司理赔人员总结了此类案件理赔过程中的两个处理要点。 

    要点一是认真细致，未雨绸缪。前期工作充分，才能为后期案件处理做好铺垫。被保险人及其家属面对天灾人祸时，往往迷茫无助、六神无主，理赔人员的专业指导和帮助，对他们来说是希望的曙光，有时候甚至是救命的良药。 

    此次案件中，理赔人员在第一次回访时，就及时问清事故经过，了解交通队事故责任判定情况，确认被保险人驾驶车辆状况，对属于机动车的提醒需要驾驶证、行驶证，并说明理赔时医疗费补偿性原则问题，有伤残的要按照《人身险伤残评定标准》进行鉴定。在被保险人存有异议的情况下，采取暂时搁置异议方式，定期回访并提醒、协助被保险人收集和保留理赔证据材料，积极推动案件的处理进程，用认真细致、真诚专业的服务提升客户体验，赢得了客户的理解和认同。 

    要点二是及时调查，固定证据。交通事故理赔案件的调查中，走访交通大队是关键。出险后，理赔人员要及时前往处理事故的交通大队核实事故经过，确认被保险人是否存在条款约定的除外责任情况，如驾驶证、行驶证是否在有效期，还有血检结果、车辆状况等，有异常的及时固定证据。 

    此次案件中，理赔人员在与出险人保持接触的同时，积极开展了其他调查，向其单位了解了既往健康、工作情况，和肇事车辆所投保的保险公司联系，进一步核实交通事故状况，并前往处理该事故的交通大队核实事故情况是否属实，查看事故现场情况，复印了被保险人出险时所驾驶车辆的行驶证以及其本人的驾驶证。 

    同时，还需要通过病房探望等方式了解被保险人伤情，如骨折部位、颅脑损伤情况、手术情况等。涉及伤残鉴定的，理赔人员需在前期获取信息的基础上，仔细研究相关的《人身险伤残评定标准》条目，并在鉴定时尽可能现场参与，以便第一时间对明显不规范的情况提出异议，避免后期纠纷。□徐明继