2020年4月21日，中邮保险陕西分公司接到被保险人杨某女儿的报案，称杨某于2020年4月3日在家附近走路时摔进鱼塘溺水身故。家属以意外死亡申请理赔。 

    理赔员接到家属的理赔申请材料后发现，能够证明被保险人溺水身故的仅为当地卫生院手写诊断证明一份，诊断为“溺水死亡”。其余意外事故证明文件仅写了“意外身故”，派出所户籍注销证明上，还将“各种疾病死亡”手工改为“非正常死亡”。 

    鉴于此，理赔员当即联系家属，并驱车前往被保险人所在安康市平利县，走访了平利县人民医院120急救中心，未发现有被保险人相关的120报案记录。随后又前往被保险人户籍所在地的派出所。派出所方面拿出了一份询问笔录，笔录标题为“关于核实杨某死因情况的申请”，主要诉求是为被保险人的舅舅申报某保险公司的意外伤害保险。对中邮保险理赔员的相关询问，派出所相关人员进行了解答。 

    随后，理赔员前往开具诊断证明的卫生院。医生称，2020年4月3日，被保险人所在村的村委会相关负责人报案称被保险人需要抢救，医生赶到现场时，被保险人已经死亡。理赔员询问被保险人是否口鼻有淤泥或水草等，医生称，被保险人口鼻很干净，没有发现有淤泥水草，只是身上衣物都湿了，经过量血压、听心跳、看瞳孔，确认被保险人当时已经死亡。诊断证明是被保险人家属要求开具为“溺水死亡”，其实未实施抢救。了解到这个情况后理赔员对被保险人的真实死因起了疑：是否真的是溺水，还是另有隐情？ 

    随后，理赔员前往事故发生地进行走访，查勘了出事鱼塘，并随机询问当地村民关于被保险人的意外事故经过，村民们都三缄其口。跟着又来到村委会了解核实情况。经了解，被保险人是2020年4月3日晚上7点左右被人发现躺在鱼塘边。该鱼塘面积为20平方米左右，堤坝高度为1.5米左右，并已干涸，只有淤泥和杂草，淤泥厚度10到20厘米。没有水，被保险人是怎么溺水的呢？但村干部和其他村民又不配合调查，坚称被保险人是溺水死亡。案件至此陷入僵局。 

    这时，理赔员灵机一动又想到另一条线索：该村曾为贫困村，应该有扶贫档案和贫困户公示情况，于是要求村里提供相关材料。经过查看发现，被保险人曾属于贫困人员，贫困原因为“因病致贫”，被保险人2017年确诊癫痫慢性病，虽然没有具体去哪家正规医院治疗的记录，但是也可以推理出被保险人的真实死因为癫痫发作后身体失去控制滚落废弃鱼塘，又因癫痫发作无法呼救导致错过最好抢救时间。 

    至此，理赔员掌握了被保险人患有癫痫的事实，还没有掌握具体癫痫就诊资料。根据被保险人的生活轨迹以及多方了解的情况，有针对性地排查治疗癫痫病的三甲医院，终于在西安某三甲医院排查到被保险人2018年4月因癫痫发作住院病历。 

    理赔员根据已经取得的调查资料与家属进行了充分沟通，明确告知，根据《保险法》第二十七条规定，未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。最终，由于被保险人直接死因并非意外，本次事件以不构成中邮保险公司意外身故赔偿条件作出拒付结论。□郭聪 薛晓飞